Rol da ANS em 2026: cobertura fora do rol e reajustes abusivos

Atualizado em outubro de 2026.

O rol da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos privados devem cobrir obrigatoriamente. Desde setembro de 2025, quando o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265, a cobertura de tratamento fora da lista depende do preenchimento simultâneo de cinco requisitos técnicos, e não apenas de um dos critérios alternativos do texto da Lei n. 14.454/2022. Este artigo trata da evolução do debate entre rol taxativo e exemplificativo, dos requisitos atuais, do pedido de cobertura e dos limites dos reajustes anuais e por faixa etária, inclusive dos critérios para identificar um reajuste abusivo.

Em resumo: o rol da ANS é a referência básica de cobertura dos planos contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei n. 9.656/1998. Na ADI 7.265 (18/9/2025), o STF exigiu cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição do médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão; falta de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Nos planos individuais, o reajuste anual está limitado a 5,11% para aniversários entre maio de 2026 e abril de 2027. O reajuste por idade exige previsão contratual e respeito às faixas da ANS, e a devolução do excesso prescreve em três anos.

O que é o rol da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é a lista, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dos exames, consultas, terapias, cirurgias e demais procedimentos que os planos devem cobrir, conforme a segmentação contratada: ambulatorial, hospitalar, obstétrica ou odontológica. Pelo art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, o rol é a referência básica para os planos contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à lei.

A lista não é estática: desde a Lei n. 14.307/2022, a atualização ocorre por processo administrativo que deve ser concluído em 180 dias contados do protocolo do pedido, prorrogáveis por 90 dias (art. 10, § 7.º). A controvérsia dos últimos anos está em outro ponto: o que acontece quando o médico prescreve um tratamento que ainda não está na lista.

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Durante muitos anos prevaleceu nos tribunais a leitura de que o rol era exemplificativo, uma cobertura mínima que não autorizava a recusa de tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato. No fim de 2019, a 4.ª Turma do Superior Tribunal de Justiça passou a considerá-lo taxativo, enquanto a 3.ª Turma mantinha o entendimento anterior.

A divergência foi resolvida pela 2.ª Seção do STJ em 8 de junho de 2022, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que adotou, por maioria, a taxatividade mitigada: o rol passou a ser, em regra, taxativo, e a operadora não seria obrigada a custear tratamento fora da lista se houvesse outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado. A cobertura excepcional ficou condicionada à falta de substituto terapêutico ou ao esgotamento das opções do rol, à ausência de indeferimento expresso da incorporação pela ANS, à comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a recomendações de órgãos técnicos de renome. Sem efeito vinculante formal, a decisão provocou a reação do Congresso Nacional, que pouco mais de três meses depois aprovou a Lei n. 14.454/2022.

A cobertura para transtornos globais do desenvolvimento

No mesmo período, a Resolução Normativa n. 539, de 23 de junho de 2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista (TEA), e a Resolução Normativa n. 541/2022 afastou os limites de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Por estar prevista na própria regulação, essa cobertura não depende, em regra, dos requisitos exigidos para tratamentos fora da lista, embora subsistam controvérsias sobre métodos específicos. Os direitos previdenciários da pessoa com TEA são tratados no artigo sobre autismo e aposentadoria.

O que mudou com a Lei n. 14.454/2022?

A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei n. 9.656/1998 para afastar a leitura estritamente taxativa. Além de definir o rol como referência básica (§ 12), incluiu no art. 10 o § 13, pelo qual a operadora deve autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, desde que (I) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.

O texto adotou, portanto, critérios alternativos: bastava a presença de um deles para obrigar a cobertura. A redação foi questionada no Supremo Tribunal Federal pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), na ADI 7.265.

O que o STF decidiu na ADI 7.265?

Em 18 de setembro de 2025, o Plenário do STF, por 7 votos a 4, nos termos do voto do relator, Ministro Luís Roberto Barroso, manteve a obrigação de cobertura fora do rol, mas condicionou-a a requisitos técnicos cumulativos, para conciliar a proteção dos beneficiários com a viabilidade econômica das operadoras e conter a judicialização. Ficaram vencidos quatro ministros, para quem a norma era válida tal como redigida e caberia à ANS fixar os critérios técnicos, conforme a notícia oficial do STF sobre o julgamento.

Os cinco requisitos cumulativos

Para que o plano seja obrigado a cobrir tratamento ou procedimento não previsto no rol, devem estar presentes, ao mesmo tempo, os seguintes requisitos:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente;
2. inexistência de negativa expressa da ANS à inclusão do tratamento no rol e de análise pendente de proposta de inclusão;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento, baseada em evidências de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises;
5. registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O Judiciário só pode determinar a cobertura quando preenchidos esses requisitos e demonstrado que houve pedido prévio à operadora e que ela negou o tratamento ou incorreu em demora excessiva ou omissão. O acórdão também fixou o roteiro da decisão judicial: o juiz deve analisar o ato da ANS que deixou de incorporar o tratamento, sem substituir a avaliação técnica da agência, e aferir os requisitos a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) ou a especialistas com expertise na área, sem fundamentar a decisão apenas na prescrição, no relatório ou no laudo médico apresentado pela parte. Deferida a cobertura, a ANS deve ser comunicada para avaliar a inclusão do tratamento no rol. Ao longo de 2026, o STF passou a cassar, em reclamações constitucionais, decisões que haviam concedido cobertura fora do rol com base apenas na prescrição médica ou em notas técnicas elaboradas para outros casos. Os parâmetros foram construídos a partir das teses de repercussão geral sobre o fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS, os Temas 6 e 1.234, analisados no artigo sobre o Tema 1.234 do STF e os medicamentos no SUS, para evitar que as operadoras tenham obrigações maiores que as do próprio Estado.

O que mudou em relação ao texto da lei

Na prática, o relatório médico precisa demonstrar por que as alternativas do rol não servem ao caso, qual é a evidência científica de eficácia e segurança e que o produto tem registro na Anvisa.

Como pedir cobertura de tratamento fora do rol?

Como a documentação reunida no pedido à operadora servirá de base a eventual reclamação ou ação judicial, convém seguir esta sequência:

1. obter relatório do médico ou odontólogo assistente com o diagnóstico (CID), os tratamentos já realizados, a justificativa para a inadequação das alternativas do rol e as evidências científicas de eficácia e segurança;
2. confirmar o registro do medicamento, produto ou procedimento na Anvisa e verificar se a inclusão no rol foi negada pela ANS ou está em análise;
3. protocolar o pedido na operadora, guardar o número de protocolo e solicitar resposta por escrito, com o fundamento de eventual negativa;
4. registrar reclamação na ANS, que aciona a operadora pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ou enviar notificação extrajudicial que documente a recusa ou a demora;
5. persistindo a negativa, avaliar a ação judicial, com pedido de tutela de urgência quando houver risco à saúde.

A tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do Código de Processo Civil), e, depois da ADI 7.265, a probabilidade do direito depende da prova documental dos cinco requisitos, e o juiz deve consultar o NatJus ou especialistas antes de decidir, de modo que o relatório do médico assistente, embora indispensável, não basta sozinho. A negativa indevida pode gerar indenização por dano moral, conforme as circunstâncias, sobretudo em situações de urgência. Quem não tem recursos para pagar as custas e os honorários pode requerer a gratuidade da justiça. O resultado depende sempre das provas e do caso concreto.

Quais reajustes o plano de saúde pode aplicar?

A Lei n. 9.656/1998 distingue três regimes de contratação: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão (art. 16, VII). Em todos, a mensalidade pode sofrer reajuste anual, que recompõe a variação de custos, e reajuste por mudança de faixa etária, mas as regras variam conforme o regime.

Planos individuais e familiares

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual depende da ANS, a quem compete autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias, ouvido o Ministério da Fazenda (art. 4.º, XVII, da Lei n. 9.961/2000). Para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o teto é de 5,11%, conforme nota da ANS; no ciclo anterior, entre maio de 2025 e abril de 2026, foi de 6,06%. O reajuste só pode ser aplicado uma vez a cada 12 meses, no aniversário do contrato.

Planos coletivos empresariais e por adesão

Nos planos coletivos, a ANS não fixa teto: o percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, que é a empresa ou a entidade profissional, classista ou setorial, e deve ser comunicado à agência. Nos contratos de menor porte, a regulação exige o agrupamento dos contratos e a aplicação de percentual único a todo o grupo, o chamado pool de risco. Os tribunais admitem reajustes por variação de custos e por sinistralidade, mas exigem previsão contratual clara e demonstração da base de cálculo.

Como funciona o reajuste por faixa etária?

A variação da mensalidade em razão da idade só é válida se o contrato previr as faixas etárias e os percentuais de cada uma, conforme as normas da ANS (art. 15 da Lei n. 9.656/1998), e é vedada para consumidores com mais de 60 anos que participem do plano, ou de plano sucessor, há mais de dez anos (parágrafo único). O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3.º, da Lei n. 10.741/2003). As regras dependem da data da contratação:

Nos contratos a partir de 2004, o último aumento por idade ocorre aos 59 anos. Se a primeira faixa custa R$ 300,00, a última não pode passar de R$ 1.800,00. Se a sétima custa R$ 750,00, a variação acumulada entre a primeira e a sétima é de 150%, e a variação entre a sétima e a décima também não pode superar 150%, o que permitiria chegar a R$ 1.875,00; prevalece o limite menor, de R$ 1.800,00.

O que o STJ decidiu nos Temas 952 e 1.016

No Tema 952, julgado em recursos repetitivos, o STJ fixou que o reajuste por faixa etária em plano individual ou familiar é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

No Tema 1.016, julgado em março de 2022, a 2.ª Seção estendeu essas teses aos planos coletivos, ressalvada a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, e definiu que a variação acumulada deve ser apurada em sentido matemático, pela composição dos percentuais de cada faixa, e não pela simples soma ou média dos percentuais. Dois aumentos sucessivos de 20% e 30%, por exemplo, resultam em variação acumulada de 56%, e não de 50%.

Na ADI 1.931, julgada em 7 de fevereiro de 2018, o STF decidiu que a regulamentação da Lei n. 9.656/1998 não atinge os contratos celebrados antes de sua vigência, em respeito ao ato jurídico perfeito, entendimento reafirmado em 2020. Os contratos antigos não adaptados seguem as cláusulas originais, sujeitas ao controle judicial de abusividade.

Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo?

O reajuste é abusivo quando descumpre a lei, a regulação da ANS ou o contrato, ou impõe ao consumidor desvantagem exagerada sem justificativa técnica. As situações mais frequentes são:

• reajuste anual de plano individual ou familiar acima do índice da ANS ou aplicado mais de uma vez em 12 meses;
• aumento por idade sem previsão contratual, fora das faixas e dos limites da ANS ou aplicado após os 59 anos em contrato firmado a partir de 2004;
• percentuais desarrazoados ou sem base atuarial, no reajuste etário ou no reajuste anual de plano coletivo;
• falsa coletivização: contrato coletivo com poucos beneficiários, em regra de uma mesma família, usado para afastar as regras dos planos individuais.

Na falsa coletivização, o STJ tem admitido, excepcionalmente, que o contrato coletivo com número reduzido de beneficiários seja tratado como plano individual ou familiar, com as regras próprias dessa modalidade.

Um beneficiário de plano individual paga R$ 800,00 e tem aniversário contratual em julho de 2026. O reajuste máximo de 5,11% leva a mensalidade a R$ 840,88. Se a operadora aplicar 12%, a cobrança passa a R$ 896,00, com diferença de R$ 55,12 por mês, ou R$ 661,44 em um ano, valor que pode ser contestado na via administrativa ou judicial.

Prazo para contestar e devolução dos valores

Enquanto o contrato estiver em vigor, é possível pedir a declaração de nulidade da cláusula abusiva, mas a restituição dos valores pagos a mais prescreve em três anos (art. 206, § 3.º, IV, do Código Civil; Tema 610 do STJ), de modo que alcança as parcelas dos três anos anteriores à ação. Os valores são devolvidos com correção monetária e juros de mora, cuja taxa segue o art. 406 do Código Civil, tema do artigo sobre juros de mora no Código Civil.

Que outras garantias protegem o usuário do plano?

A relação entre beneficiário e operadora é, em regra, de consumo: pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. As cláusulas são interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, e são nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (arts. 47 e 51, IV, do CDC). A proteção também se apoia no direito à saúde (arts. 6.º e 196 da Constituição Federal) e na incidência dos direitos fundamentais nas relações entre particulares, tema do artigo sobre a eficácia horizontal dos direitos fundamentais.

Outras súmulas do STJ completam essa proteção, como as que consideram abusivas a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar (Súmula 302) e a carência superior a 24 horas, contadas da contratação, para atendimentos de urgência e emergência (Súmula 597), e a que considera ilícita a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente quando não foram exigidos exames médicos prévios à contratação nem demonstrada a má-fé do beneficiário (Súmula 609).

Relatórios e exames contêm dados de saúde, que a Lei Geral de Proteção de Dados classifica como dados pessoais sensíveis, e a lei veda às operadoras o seu tratamento para seleção de riscos na contratação e na exclusão de beneficiários (art. 11 da Lei n. 13.709/2018), como detalha o artigo sobre dados sensíveis na LGPD.

Perguntas frequentes sobre o rol da ANS e os reajustes

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

O rol é a referência básica de cobertura e, em regra, delimita as obrigações do plano, mas não é absoluto. Desde a ADI 7.265, julgada pelo STF em 18/9/2025, a operadora deve cobrir tratamento fora da lista quando presentes, ao mesmo tempo, cinco requisitos técnicos, modelo conhecido como taxatividade mitigada.

Quais são os requisitos para o plano cobrir tratamento fora do rol?

Prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Os requisitos são cumulativos, e na via judicial também é preciso demonstrar a negativa, a demora excessiva ou a omissão da operadora.

Qual é o reajuste máximo dos planos individuais em 2026?

Para os planos individuais e familiares com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, a ANS autorizou reajuste máximo de 5,11%. No ciclo anterior, o teto foi de 6,06%. O índice não se aplica aos planos coletivos, cujo reajuste é negociado com a pessoa jurídica contratante.

O plano de saúde pode aumentar a mensalidade depois dos 60 anos?

Nos contratos firmados a partir de 2004, a última faixa etária começa aos 59 anos, e depois dela só cabe o reajuste anual. Nos contratos de 1999 a 2003, pode haver faixas aos 60 e aos 70 anos, mas o aumento é vedado para quem participa do plano há mais de dez anos. Em qualquer caso, percentuais desarrazoados ou discriminatórios são inválidos (Tema 952 do STJ).

O reajuste do plano coletivo tem limite?

A ANS não fixa teto para o reajuste anual dos planos coletivos, que é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. O reajuste deve estar previsto no contrato e ter base de cálculo demonstrável, e o reajuste por faixa etária segue as mesmas regras dos planos individuais (Tema 1.016 do STJ).

Qual é o prazo para pedir a devolução de reajuste abusivo?

A restituição dos valores pagos a mais prescreve em três anos (art. 206, § 3.º, IV, do Código Civil), conforme o Tema 610 do STJ. Enquanto o contrato estiver vigente, a nulidade da cláusula pode ser discutida, mas a devolução alcança apenas as parcelas dos três anos anteriores à ação.

O que fazer quando o plano nega um tratamento?

Convém pedir a justificativa da negativa por escrito e reunir relatório médico que demonstre os requisitos exigidos pelo STF. Também é possível reclamar na ANS e, persistindo a recusa, ajuizar ação com pedido de tutela de urgência quando houver risco à saúde.

Conclusão

O rol da ANS continua a ser a referência de cobertura, mas não impede o acesso a tratamentos fora dele quando a necessidade é demonstrada segundo os cinco requisitos fixados pelo STF. Nos reajustes, a proteção depende do tipo de contrato: teto anual da ANS nos planos individuais, controle contratual e judicial da base atuarial nos coletivos e faixas etárias reguladas em ambos. Em todos os casos, a documentação médica e contratual é determinante para a análise.

Principais pontos deste artigo:

• O rol da ANS é a referência básica de cobertura para planos contratados a partir de 1999 ou adaptados.
• Na ADI 7.265 (18/9/2025), o STF exigiu cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol.
• O teto de reajuste dos planos individuais é de 5,11% para aniversários entre maio de 2026 e abril de 2027.
• Planos coletivos não têm teto da ANS, mas o reajuste exige previsão contratual e base de cálculo demonstrável.
• Nos contratos a partir de 2004, o último reajuste por idade ocorre aos 59 anos, com os limites da RN n. 563/2022.
• A devolução de valores pagos a mais prescreve em três anos (Tema 610 do STJ).

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